Le evidenze scientifiche sull’indicazione del linfodrenaggio manuale nel paziente oncologico.

Il cancro è un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo, si prevede un aumento di casi di cancro. Tuttavia, grazie alle nuove terapie di trattamento oncologico, molti pazienti sopravvivono al cancro. Pertanto, è fondamentale promuovere comportamenti che favoriscano non solo la cura, ma anche la qualità della vita dei sopravvissuti al cancro.

Il ruolo del sistema linfatico nella funzione immunitaria e nella diffusione del cancro è ampiamente studiato. L’impegno neoplastico dei linfonodi è la sede più comune di metastasi dei tumori solidi ed è un importante marker prognostico e terapeutico. Il trattamento locale dei tumori solidi con chirurgia e/o radioterapia comporta in qualche modo l’intaccamento dei linfonodi regionali e il conseguente danno di questo sistema.

Inoltre, anche il trattamento sistemico (chemioterapia, terapia ormonale e/o terapia mirata) può collaborare all’aumento del carico linfatico e alla riduzione del trasporto linfatico, aumentando il rischio di sviluppo di complicanze linfatiche dovute al trattamento oncologico.

In questo senso, i pazienti oncologici hanno un’alta incidenza di edemi, linfedemi, trombosi venose profonde e altre alterazioni come la sindrome della axillary web , dolore e complicanze della ferita operatoria , possono essere correlate  al peggioramento della qualità della vita di questa popolazione.

La fisioterapia nei pazienti oncologici

La fisioterapia nei pazienti oncologici promuove azioni di prevenzione, diagnosi, recupero e riabilitazione durante le fasi di cura del cancro attraverso l’utilizzo di diverse tecniche tra queste, la terapia manuale è ampiamente utilizzata attraverso il drenaggio linfatico manuale – MLD.

La sua finalità è favorire il miglioramento dell’assorbimento del liquido e proteine , della contrattilità dei collettori linfatici e dell’assorbimento del liquido dei linfonodi, aumentando così la quantità di liquido che ritorna al sistema venoso attraverso il sistema linfatico.

Inoltre, essendo manovre che comportano un tocco superficiale, leggero, il MLD può anche promuovere miglioramenti della qualità della vita e riduzione del dolore, dell’ansia, della nausea e di altri sintomi derivanti dal cancro e dal suo trattamento.

Sviluppo di studi su  MLD per la prevenzione complicanze nel paziente oncologico

Studio su  106 donne brasiliane sottoposte a trattamento chirurgico per cancro al seno assegnate a due gruppi: un gruppo ha fatto esercizi ,il secondo il MLD. Queste donne sono state trattate due volte a settimana durante il primo mese postoperatorio. Non è stata osservata alcuna alterazione dell’incidenza delle complicanze postoperatorie tra i gruppi nella valutazione condotta a 60 giorni dall’intervento e nella valutazione post-30 mesi.

Gli autori hanno concluso che sia gli esercizi che il MLD sono sicuri e producono risultati simili quando si verificano complicazioni.

I benefici del linfodrenaggio manuale nel ridurre il rischio di linfedema

Per le donne post-carcinoma mammario, due revisioni sistematiche e meta-analisi di studi clinici randomizzati hanno riportato benefici della MLD nel ridurre il rischio di linfedema rispetto ai pazienti che non si sono sottoposti a questo trattamento.

In relazione al linfedema degli arti inferiori, è stato condotto un recente studio clinico randomizzato con l’obiettivo di valutare l’efficacia della fisioterapia decongestionante complessa modificata per la riduzione del rischio di linfedema secondario degli arti inferiori dopo laparoscopia isterectomia radicale con linfadenectomia pelvica per la trattamento del cancro della cervice uterina

I partecipanti sono stati divisi casualmente in un gruppo di intervento con fisioterapia decongestionante complessa modificata (auto MLD, calze a compressione, esercizi guidati e cure generali) (n=60) o gruppo di controllo (cure generali) (n=60).Il gruppo con fisioterapia decongestionante complessa aveva il 70% in meno di probabilità di linfedema rispetto al gruppo di controllo.

Un’altra revisione sistematica con obiettivo simile ha concluso che i pazienti che si sono sottoposti a MLD mantengono migliorati gli effetti della terapia compressiva, una migliore qualità della vita e un miglioramento dei sintomi conseguenti al linfedema.

Alla luce dei dati al momento disponibili, il MLD non può essere considerata la componente principale del trattamento del linfedema, ma quando possibile, dovrebbe essere applicata per ridurre al minimo i sintomi e aumentare l’aderenza alla terapia compressiva.

Linfodrenaggio manuale e qualità della vita

Valutare l’impatto della MLD sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) degli adulti con linfedema , è stata effettuata una revisione sistematica di cinque studi con donne con linfedema post cancro al seno.

Una revisione di Cochrane ha concluso che l’eterogeneità degli studi ostacola la comprensione dell’impatto che la MLD ha sulla HRQoL, ma sottolinea che nessuno studio ha riportato un peggioramento della HRQoL o gravi eventi avversi derivanti dalla MLD

Linfodrenaggio e azione sulla fibrosi e integrità della cute

Nei pazienti con linfedema secondario correlato al cancro, possono verificarsi depositi progressivi del tessuto fibroadiposo, aumento del rischio di infezioni e, in rari casi, neoplasie secondarie legate al cancro. Recenti studi hanno dimostrato che l’infiammazione cronica indotta dalla fibrosi gioca un ruolo chiave nella fisiopatologia e nella risposta terapeutica del linfedema Nonostante pochi studi pubblicati finora, il MLD sembra ridurre le aree di fibrosi linfostatica subito dopo la sua applicazione. Gli effetti a lungo termine non sono stati valutati

Il linfodrenaggio manuale può essere fattore di  aumento rischio ricadute nel paziente oncologico?

Alcune resistenze alla proposta terapeutica del linfodrenaggio manuale, ritengono che, pur aumentando l’assorbimento di liquidi e proteine ​​dell’interstizio, potrebbe anche favorire l’insorgenza di metastasi.

In uno studio con 49 individui con linfedema dell’arto superiore o inferiore con o senza cancro in progressione, il trattamento del linfedema con MLD non ha aumentato il rischio di metastasi e tra quelli con malattia attiva, la condizione non è peggiorata. Risultato simile è stato trovato in uno studio con pazienti con cancro al seno dopo sei anni di follow-up. Non è stato osservato alcun aumento del rischio dell’evoluzione della malattia (recidiva e metastasi) nel confronto tra coloro che hanno presentato o meno la DML. Le revisioni non sistematiche pubblicate sul tema hanno  concluso che il MLD non aumenta il rischio di evoluzione neoplastica.

In conclusione, l’evoluzione della malattia avviene a causa di un microambiente adeguato e in base alla sua biologia tumorale.

Non ci sono prove, quindi, che la MLD abbia un qualche impatto nell’aumento del rischio di recidiva e metastasi, può essere applicata con sicurezza nei pazienti oncologici.

Il linfodrenaggio migliora la situazione a livello sistemico?

L’efficacia della terapia adiuvante sistemica è uno dei fattori associati all’aumento della sopravvivenza dei pazienti oncologici Tuttavia, diversi effetti collaterali delle terapie possono avere un impatto sulla qualità della vita dei pazienti, tra cui vampate di calore, disturbi emotivi e del sonno, dolori muscolari e articolari, depressione e ansia

Lo stimolo manuale nei recettori pressori come quello che si fa con le tecniche di massaggio, aumenta l’attività vagale e riduce i livelli di cortisolo con effetto positivo nel controllo del dolore e nella riduzione dell’ansia e della depressione. Listing et al. hanno condotto uno studio clinico randomizzato con 86 donne con cancro al seno il cui gruppo di intervento ha ricevuto un massaggio classico di 30 minuti due volte a settimana per cinque settimane, con un miglioramento significativo della riduzione della fatica e dei disturbi dell’umore rispetto al gruppo di controllo. Una rassegna narrativa della letteratura

Il linfodrenaggio migliora la risposta del sistema immunitario?

La linfostasi implica una riduzione del ritorno linfatico e, con esso, la limitazione al ricircolo dei linfociti e il ritorno dei macrofagi cutanei ai linfonodi. Ciò influenzerebbe la capacità di sorveglianza immunitaria, diminuendo la capacità di risposta e predisponendo all’infezione. Pertanto, il MDL, migliorando la linfangiomotricità e la linfostasi, potrebbe anche migliorare tutto ciò e riprendere la capacità di sorveglianza immunitaria,  indirettamente, oltre a migliorare il benessere e riprendere il contatto fisico con il paziente,, migliorerebbe anche le condizioni mentali del paziente e con esse la capacità di risposta immunitaria

Effetti positivi  del linfodrenaggio manuale

• Aumento dell’aderenza al trattamento oncologico che avviene attraverso la minimizzazione degli effetti collaterali prodotti dal MLD

• Miglioramento della HRQoL(qualità della vita) nei pazienti sottoposti alla MLD perché HRQoL è un possibile predittore di mortalità nei pazienti oncologici

• Favorire la diagnosi precoce dell’evoluzione locale e sistemica del tumore a causa del frequente contatto con il fisioterapista.

• Implementazione delle condizioni di sorveglianza immunitaria e rinnovamento dei liquidi interstiziali contribuendo a rendere ostili le condizioni del microambiente tumorale.

Tutti gli studi riportano che la MLD è una condotta sicura che i pazienti accettano bene. Sebbene esistano scarse evidenze scientifiche sulla sua efficacia nel ridurre il volume degli arti, la MLD è stata ampiamente utilizzata e con risultati favorevoli per il miglioramento dei sintomi associati al trattamento oncologico, delle caratteristiche evolutive del linfedema, della HRQoL che porta al miglioramento della prognosi della malattia oncologica. La decisione terapeutica se applicare la DML nei pazienti oncologici deve basarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sulle condizioni cliniche individualizzate, sull’esperienza del fisioterapista, sul desiderio del paziente e sullo stato economico e strutturale della sede di consultazione.

 

 

Bibliografia

Manual Lymph Drainage in Cancer Patients: What is the Scientific Evidence and Clinical Recommendations?doi: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2021v67n1.1055Drenagem Linfática Manual em Pacientes Oncológicos: Quais as Evidências Científicas e as Recomendações Clínicas?Drenaje Linfático Manual en Pacientes Con Cáncer: ¿Cuál es la Evidencia Científica y las Recomendaciones Clínicas?Anke Bergmann; Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi Samantha Karlla Lopes de Almeida Rizzi Ruy Gonzalo Martinez Allende

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